ウイメンズクリニック南麻布
港区 南麻布の婦人科,子宮頸部異形成(HPV),婦人科腫瘍,更年期,ピル外来,セカンドオピニオン外来

当院で出来る検査項目

経腟超音波

婦人科では最も重要な検査の一つです。
以下の疾患を検出可能です。卵巣の腫瘍(良性、悪性)、卵巣の卵胞の状態(正常、多嚢胞卵巣)。卵管の腫瘍と炎症、子宮の筋肉層の腫瘍 (子宮筋腫, 子宮肉腫)、子宮内膜の腫瘍 (良性であるが受精卵着床の障害になる内膜ポリープ、子宮内膜癌=体癌)、妊娠初期の状態 (正常妊娠、子宮外妊娠)、腹水の有無　(原因は、頻度の高い順に：月経や排卵に関連する生理的腹水、クラミジアなどの炎症、癌性腹水)、骨盤内の腫瘍、膀胱腫瘍、臓器の癒着 (原因は、炎症、内膜症、癌等)。診断の精度が問題ですので、当院ではシーメンス社の最新の超音波機器を使用しています。5年毎に機器を更新しています。




 

子宮頚部細胞診

会社、自治体、人間ドックで行われている簡易検査法　(スクリーニング)です。
綿棒かブラシで膣壁から子宮膣部、および子宮頸管(頸部)を丁寧に擦過して細胞を採取し、検査センターに提出します。数日で結果判明しますが。精度が問題です。異常が出た場合は信頼性が高いですが、NILM(正常)と診断された場合、本当に正常なのかは不明です。NILM(正常)と診断された中に, 異形成も含まれています。施設によっては、進行癌でもNILM(正常)と出る場合(明らかに誤診)もあります。細胞診の精度は高くないです。
精度に関する詳細な研究は少ないですが、一般的にHPV感染者の50%以上はNILM(正常)と診断されます。即ち、異形成の半数以上は細胞診で正常(NILN)と診断されます。軽度異形成だけでなく、高度異形成であっても、NILM (正常)と診断されることも稀ではありません。癌の専門医が検査をしても、組織診が「高度異形成」で、同じ日の細胞診が「NILM」であったケースは複数回経験しているはずです。手術ができないくらい進行した癌でさえ、NILMと診断されることがあります。
当院に「不正出血」のために受診される患者様で、既に3-7cmの進行した癌があるのに、前医で異常なし(NILM)と診断されているケースが、毎年3-5名確認されています。残念なことです。子宮頚部の検診は、細胞診のみでは不十分と言わざるをえません。ヨーロッパの先進国では、子宮頸がんの検診に於いて、細胞診を行わず、HPV検査 (全部の型は確定しないが、陽性か陰性か、即ち感染しているかは分かる程度)のみを行っている国もあります。
しかしながら、それでも、細胞診が役立つ場合があります。頚部腺癌です。子宮膣部より少し奥の頚部の上皮に発生する腺癌については、組織診の器具が届きにくく、また、そもそもコルポスコープでも見えにくい場所なので、この部分は細胞診をしっかり行うことで、頚部腺癌、腺異形成が検出されることがあります。この様な理由から当院では、子宮頚部扁平上皮細胞も頸管腺(頚部)の腺細胞も両方とも採取できるよう工夫されたブラシを用いて、丁寧に行っております。判定結果がNILMであっても、うのみにせず、細胞所見を優先して判断しています。 以上、細胞診は異常と診断された時は信頼性が高く(特異性は高く)、NILM(正常)と診断されても、本当に異常が無いかは不明です(感受性は低い)。細胞診だけでは安心できません。子宮頚癌の一次検診には、細胞診だけでなく、HPV簡易検査 (正確な型までは分からないが、感染しているかどうかは分かる。費用1100-2200円程度) を併用すべきです。
また、細胞診はあくまでも推定診断 (疑い診断)であり、病気の確定診断は組織診で行います。細胞診で異常を認めた場合、再度細胞診を受けて「異常なし」と診断されて安心してはいけません。細胞診は精度(感度)が低いので、再検して「異常なし」と出た場合、「異常なし」の方が正しくない可能性があります。細胞診で一度異常が検出されたら、正確な診断のためには、HPVの型を決める検査 (HPV typing)と組織診 (コルポスコープで子宮膣部から頚部を観察しながら行う) を受ける必要があります。

子宮頚部組織診

1）通常の組織診
子宮膣部から頚部に酢酸を塗布して、コルポスコープで観察しながら、異常部位(異形成、癌組織) の肉片2-3 mmを切除(採取)します。病気の確定診断のための検査で、異常に見える(最も顔つきの良くない)部位の一部(1-2個)を切除して検査に提出します。
出血するので、ひもや糸のついた綿球またはガーゼを挿入し、その日のうちに患者様ご本人に抜去してもらいます。組織診は診断目的ですから、異形成のごく一部を切除して、残りの異形成はそのまま残しておいて、進行していくか経過観察します。どこの病院(医院)でも組織診は診断目的で行っているので、異形成の部分を全部取り切ることは先ずありません(異形成の範囲が元々狭い場合は、診断的組織診で取り切れる場合があります)。

2）当院で行っている「治療的組織診」
癌研大塚病院勤務時代に、コルポスコープで見える異形成をできる限り沢山採取すると、異形成が改善していくことに気づきました。実際、高度異形成の診断で円錐切除術を100名に行うと、10-15名において、術後円錐切除標本の病理診断が「高度異形成」では無く、「中等度異形成」、「軽度異形成」、希に「異形成無し」という結果が得られました。手術前の組織診で高度異形成が取れていたのです。
組織診は本来、「診断目的」の検査ですが、沢山、深く切り取ると、「組織診は小さな手術」としての役割を果たすことが分かりました。コルポスコープで確認できる異常(異形成)の部分を組織診で出来る限り切り取っていくと、HPVが駆除され、異形成のレベルもCIN III(高度異形成)→CIN II (中等度異形成)→CIN I (軽度異形成) →>Koilocytotic change alone (軽度異形成疑い＝HPVは感染しているが、細胞がダメージを受けていない)　へと改善していくことが分かりました。
他院で円錐切除必要と診断されて、当院受診された方の約半数は組織診で緩解し（治り）、円錐切除をしないで済んでいます。当院では、組織診を「診断目的」だけではなく、「治療目的」でも行っています。「組織診による治療」＝「円錐切除をしないで、組織診で治す」これが、当院の大きな特色の一つです。

HPVの検査

異形成の管理上、最も重要な検査です。当院では、現在検出可能な全ての型を調べることができます。
現在日本で行われているHPV検出の検査は、概ね以下のごとくです
1）簡易型type I
HPV-DNA検出　(Hybrid capture法)：型は一切特定出来ない。HPVに感染しているか否かだけを調べる検査。

2）簡易型 type II
HPV-DNA簡易ジェノタイプ (real time PCR法)：16型か18型か、それ以外の型に感染しているかが分かる検査。16,18型は、high risk型 (全部で15種類ある) の中でも、頸癌に進行する確率が最も高いこと、また頸癌の中でも特に質の悪い頚部腺癌の原因であること、頸癌以外に、中咽頭癌、肺腺癌、食道癌、舌癌、肛門癌など全身の癌のriskがあるので、この二つだけは明らかにしておこうという検査。

3）High risk型13種類のみを調べる検査(Beckton-Dickinson社製Surepath)
厚生省が認可した保険適応のある検査です。 保険点数 2000点=20,000円、3割負担の場合 本人負担費用は6,000円 (患者様が加入している健康保険組合からクリニックに14,000円支払われる仕組み)。保険適応があるので、 日本のどの施設でも検査可能です。
但し、この検査には、1) そもそも13種類のHPVの型しか検査できないこと、2) false negative (偽陰性：感染しているのに陰性と判定されること) が少なくないこと、3) 新生児の喉に感染すると、生命にかかわる「呼吸器乳頭腫症」の原因HPV 6,11が検査対象に入っていないこと、等の問題点があり、推奨できません。
USA Today Jan 13, 2013: False-negative results found in HPV testingを参考にして頂きたいです。この検査の内容を理解された上で、どうしてもこの検査を受けたい場合、先ず組織診を行い、その結果が「軽度異形成」または「中等度異形成」と判明した後にHPV検査が保険適応となりますので、同日には検査できません(厚生省の規定)。また、「高度異形成」の場合は保険適応の対象外とされています (厚生省の規定)。

4）当院の型別検査 (PCR-rSSO法)
HPV型判定検査は、異形成の管理の上で最も大切な検査です。当然ですが、日本で検査可能な全ての型を調べる必要があります。インフルエンザの型は、A型、B型、季節型、香港型等の名前がついていますが、HPVはあまりにも種類が多く、名前を付けているときりがないので、国際的に名前を番号にしようと決められています。「52型のHPV」という様に表現します。
後で異形成について説明しますが、異形成があること自体は問題ではありません。最も大切なことは、異形成が癌化するかどうかです。これは、HPVの型で決まります。人命にかかわるので、現在検査可能な全ての型を調べる必要があります。
当院で検査可能な型は
6,11,16,18,26,31,33,35,39,42,44,45,51,52,53,54,55,56,58,59,61,62,66,68,70,71,73,82,84, 90, CP6108の31種類です。HPVは国際的には、High riskと Low riskに大雑把に二分されていますが、当院では4段階に分類しています(Worst type最悪、High risk=危険, Moderate risk＝癌化のrisk少しあり, Low risk=癌化のriskほぼなし)。表に示したように癌化の可能性が高いいわゆる”high risk”型は15種類あります。
私が2003年11月から検査を開始してからのdataに基づくと、最も危険な最悪の型 (worst type)は16, 18。次にriskが高い(dangerous)のは、31,52,58,45,33,82,35。high risk型の残り 6種類 (39, 51,56, 59, 66, 68)は, 16,18のような質の悪い特殊型(頸部腺癌、小細胞癌など)の原因でもなく、短期間で癌化することも希で、ちゃんと通院すれば、あまり怖くない型です。
26, 53, 70, 73は国によってはhigh risk型に分類されていますが、当院のdataから、high riskに認定しておりません。Moderate risk (癌化のrisk少しあり)と分類。6, 11, 42, 44, 54, 55, 61, 62, 71, 84, 90, CP6108 型は、Low riskで、癌化のriskはほぼありません。16,18型は、単に子宮頸癌のriskが高いだけではありません。子宮頸癌は組織型(顔つき)により、扁平上皮癌（子宮膣部に発生しコルポスコープで観察可能、癌の性質も比較的わかりやすく、治療し易い癌。頸癌の80%）と腺癌（膣部より奥の頸部に発生し、塊を作らないため、コルポスコープで見えにくい。癌の性質も把握しにくく質の良くない癌。頸癌の20%、増加傾向あり）に二分されます。
16,18は質の悪い(予後不良の)腺癌の原因でもあります。更に、特殊な組織型で、進行が早く根治が困難な予後不良の神経内分泌型腫瘍と悪性腺腫の原因でもあります。
まだあります。16,18は、経口感染による中咽頭癌 (喉の癌)、肺癌(腺癌)、舌癌、食道癌、肛門感染による肛門癌などの原因であることも判明しました。子宮頚部以外の癌の原因でもあるので、男性も他人事ではありません。16,18は「子宮頚癌の原因virus」というより、純粋に「危険な癌virus」と考えて、女性も男性も全身管理が必要になってきます。
このような事から2000年頃にはHPV 4価vaccine (Gardasil)が米国で開発。有効性と安全性が確認された後に、2006年に世界一斉に発売され、女性だけでなく男性にも接種が開始されました。日本は, Gardasil発売後に遅れて開発された2価しか効かないVaccine (Cervarix)を2009年12月に先行認可、輸入開始しました。そして、当時既に世界で普及し始めている4価vaccine(Gardasil)の輸入開始を、2011年8月まで遅らせてしまいました。
この2つのVaccineの許認可の順序等に関しては理解不能です。日本の他の分野の政策等と同様に、政治的要因があるのでしょうか。HPV vaccineについては別の項に記載します。

癌以外に、HPV感染が原因の厄介な疾患があります。「乳幼児に発生する呼吸器乳頭腫」です。
日本では認知度は低いですが、極めて稀という程、少なくないです。難治性で悲惨な病気です。出産時に新生児の喉にHPV 6または11型が感染した場合、出産直後では無症状ですが、1歳から3歳の間に声が嗄れたり、呼吸状態の異変で母親が気付くことが多いようです。90%以上はHPV 6,11型が原因です (66,70型でも発症することがあります)。
HPV 6,11に感染して妊娠した場合、帝王切開することで、乳頭腫を予防可能です。
「乳幼児呼吸器乳頭腫」の治療は耳鼻科医による手術ですが、手術自体で喉が腫れて呼吸困難になるため気管切開(長期間留置)をすることもあります。手術で乳頭腫を切除しても、直ぐに再発することが多く、1年に3－6回手術のために入退院を繰り返し家族も大変です。
一般的な小児科健診では見逃し(見落とし)もあるようです。いきなり呼吸困難で発症した場合、生命を脅かすこともあります。前述した厚生省が認可した保険適用のHPVの検査 (HPV-13:米国Beckton-Dickinson社製Surepath)では、HPV 6, 11が検査対象になっていないので、今後妊娠する可能性のある方にはお勧めできません。異形成と診断された場合、全てのHPVの型を正確に調べることが、管理の基本となります。


 

子宮内膜吸引細胞診

癌研大塚病院 で (故増渕一正名誉院長により)開発された方法。
やわらかいチューブを子宮内腔に挿入して、内腔(体部)の細胞を陰圧をかけて吸引して採取する方法。メリットは、「とにかく痛くない」。擦過する場合に比べて、掃除機のように隅々まで吸引するので、精度が高い、出血しない。早い、等です。欠点は、ちょっとした技術が必要で日本全国に普及していない事です。

子宮内膜掻把(そうは)術(子宮内膜組織診)

子宮内膜細胞診で異常を認めた場合、または経腟超音波で子宮内膜に異常が認められた(内膜が年齢不相応に厚い、内膜の辺縁が不整、腫瘤存在、血液貯留など) 場合に行います。
超音波検査で子宮内膜の状態を確認して、子宮に局所麻酔 (キシロカイン 10ml)を行い、子宮内膜組織を掻き出します (掻爬術=そうは じゅつ)。静脈麻酔（眠ってしまう）は行いません。検査時間は局所麻酔を含めて5分前後です。検査終了直後に痛みがある場合、ボルタレン座薬50mg挿入、またはロキソニン錠を内服して頂きます。5名の内一人が、検査後ベッドで30分程度安静にされた後に帰宅して頂いています。
感染予防の抗生剤と痛み止めが処方されます。通常、翌日来院は不要です。この検査で確定診断が得られたら終了。この検査結果を医師が不十分と判断した場合、入院して全身麻酔のもと、より詳しく子宮内膜の全面掻把（より広く深く掻き出す)が必要になる場合もあります。

一般的な血液検査

血液検査には、保険が適応されるものと保険適応外の検査があります。

1）保険適応の血液検査

• 血算 (白血球、ヘモグロビン、血小板数)はいつでも保険適応です(1－2回/月)。採血後2分以内に結果がでます。
• 女性ホルモン:脳下垂体(FSH, LH,Prolactin)--卵巣(Estradiol:E2, Progesterone, Testosteron)系の6種類を調べる。妊娠可能か、更年期か、閉経か、数値で判明する。ホルモンバランスを知ることにより、排卵障害の有無、原因が分かる。超音波で多嚢胞卵巣の疑いとされた場合の確定診断もこのホルモン検査で行います。肝機能、腎機能、コレステロール、アレルギー検査 (症状があれば保険適応)
• 腫瘍マーカー: CA125（子宮内膜症、卵巣癌、月経中及び妊娠中は上昇する)のみが保険適応です。但し、測定回数に制限があります。

2） 保険適応外

・AMH (卵巣年齢)​
卵巣年齢、卵の在庫、これを調べると、今後何年妊娠可能かが推定可能です。AMHは直線的に減少しません。かなり大きな幅をもって、上がったり、下がったりしながら、長い目でみると徐々に低下します。例えば35歳で1.2であったものが、37歳で調べて、2.5に上昇することも少なくありません。AMHは卵の質ではなく量です。AMHを改善するものは、良質の睡眠とVitamin D (エディロール)です。検査費用:7700円

・クラミジア検査​
クラミジアは、性行為による直接的な粘膜の接触により感染します。膣性行為 (Vaginal intercourse)で感染する場合、クラミジアは膣->子宮頚管->子宮の中(子宮内膜)->卵管へと上向性に感染拡大します。卵管にクラミジアが長く留まると卵管の内側にある繊毛に感染して、しなやかな繊毛の動きが悪くなり、受精卵を子宮内に運べなくなり卵管妊娠(子宮外妊娠)の原因になります。
そして長期間治療せず放置すると、卵管内に膿がたまり、両側の卵管が詰まってしまいます(卵管閉鎖)。この状態に至ると、精子と卵子が出会う事が出来ず、いわゆる「卵管不妊症」になります。最早自力では妊娠不可能です。妊娠するには、体外受精しかありません。
更に卵管からお腹の中(腹腔内)にクラミジアが入ると腹膜炎が発症します。症状は、いつも痛いわけでは無く、疲れると痛くなることが多いです。また口性行為(Oral intercourse)での感染の場合、クラミジアが喉に感染しクラミジア咽頭炎を発症します。通常の風邪と誤診される場合もあります。
またいずれの行為の中でも、分泌物(クラミジアが含まれる)が付着した手指を介してクラミジア結膜炎が発症することもあります。さらに、クラミジア感染したまま妊娠した場合、出産した新生児に「新生児封入体結膜炎」が発症しうることもあります。このようにクラミジア感染は、自分だけの問題ではありません。
上記のように子宮だけでなく、体中色んな所に感染しますが、50%以上は無症状です。今後妊娠する可能性のある女性は、子宮頸癌検診と同じく毎年クラミジア検査(抗原検査と抗体検査)を受けるべきと考えます。

・抗原検査 (内診で子宮頚部を綿棒で擦過する)​
クラミジアの菌そのものが、子宮頸管に存在しているか調べる。これが陽性なら、性行為でPartnerに感染させる可能性があるので、Partnerも治療が必要になります。検査費用：2900円

・クラミジア抗体検査 (採血)​
クラミジアに感染したことがあるか、また治療後完治したかを判断する血液検査：陽性か陰性かも大切ですが、値の経過が大切です。初めて検査して陽性であれば、抗生物質 (クラリスまたはジスロマック)を内服した方が良いです。
経過観察している場合、陽性でも前回より値(特にIgA)が低下していれば治療不要。上昇していれば、完治していないか、再感染した可能性があり、要治療。また、クラミジアに感染していても、感染直後2-4週間以内は、抗体 (IgAもIgGも)が正常の場合もあります。検査費用：2900円。クラミジア感染は、抗原と抗体と両方検査した方が診断の精度(信頼性)が高くなります。抗原と抗体をセットで検査した場合の費用は5500円です。

3）Bridal check(基本的には保険適応外)

Bridal checkといわれている検査は、将来妊娠希望のある女性が受けた方が良い検査です。自費検査です。検査項目は、以下のごとくです。

a）脳下垂体－卵巣Hormone​
妊娠可能か調べるための基本的なhormone検査です。卵巣から分泌されるEstradiol=E2(卵胞hormone),Progesterone(黄体hormone), Testosterone(男性hormone)これら3種類の卵巣hormoneを調整(管理)する脳下垂体から分泌されるhormone、FSH, LH, Prolactinの合計6種類を調べます。
これでhormone balanceが正常か乱れているか判明します。またProlactinやTestosteroneは肉体的、精神的stressでも異常になるので、日常生活の見直しにも有用です。勿論妊娠可能か困難かも分かります。(問診で月経周期や不整出血など、何らかの異常があれば、この項目だけは保険適応可能です)。

b）AMH
​卵巣年齢です。卵子の質ではなく量の測定です。卵 (卵子)の在庫を調べます。後何年妊娠可能かが推定できます。年齢とともに低下しますが、linearly(直線的)に低下しません。上昇、低下を繰り返しながら、数年単位でみると低下して行きます。実際、毎年測定すると、三年前より改善していたということも稀ではありません。AMHを上げる因子として、睡眠とvitamin Dは有効です。

c）甲状腺機能​
甲状腺疾患は比較的頻度が高く、男女比は1:9と圧倒的に女性に多い疾患です。症状も動悸、むくみ、気だるさなど「単なる疲れ」と勘違いして、本人も気づいていないことが稀ではありません。また、甲状腺疾患は、不妊症・不育症とも関連があります。問診で何らかの関連した症状があれば、保険適応可能です。

d）クラミジア抗体​
クラミジアの現在または過去の感染を調べる検査です。結果が陽性であれば、クラミジアに対して抗体を産生していることを意味しており、現在も感染中または過去に感染して治癒している状態です。知らないうちに卵管の狭窄や閉塞など、不妊症の原因が存在している可能性があります。陽性の場合は現在感染している可能性を否定出来ないので念のため抗生剤を服用した方が良いと思います。

e）クラミジア抗原・淋菌抗原（子宮頚管分泌物検査）​
現在の感染を調べる検査で、子宮頸部（子宮の出口）に病原が存在していることや、他人に感染する可能性があることがわかります。主に性交により感染しますが、無症状のことも多く、知らないうちに感染していることもあります。合併症を起こすと、子宮頸管炎や卵管炎を引き起こして、不妊症や異所性妊娠のリスクになることもあるので治療で完治させる必要があります。

f）梅毒​
梅毒は梅毒トレポネ−マ（Treponema pallidum）による細菌性の性感染症です。最近、潜在的な感染者が増えていると報道されています。妊娠中および出産中に母親から児に感染する可能性があります。梅毒の母子感染は先天梅毒を引き起こし, 流産, 死産, 新生児死亡, 早産, 低出生体重, 様々な先天異常等、深刻な結果を引き起こす可能性があります。妊娠前には欠かせない検査です

g）血液型（ABO,Rh）​
希望者のみ行います。驚くことに最近大病院で出生時に血液型を調べない病院もあります。
現在小中学生で血液型を知らない子供も少なくありません。20歳を過ぎて、書類で正確に確認出来ていない場合もあります。また不規則抗体があると、その種類によっては血液型不適合による新生児溶血性疾患等を引き起こす危険や、ご自身の輸血の際に適合する血液の確保が困難になることもあるので、手術や妊娠前には欠かせない検査です。

h）風疹抗体
​風疹virusに対する抗体(免疫)の有無を調べます。妊娠初期に風疹にかかり、胎児へ感染すると、心臓奇形、聴力障害、白内障、発達障害などの先天異常が起こる可能性があります。妊娠前に風疹の抗体があることを確認できていない場合は検査が必要です。抗体が陰性の(無い)場合、妊娠前にVaccine接種を推奨します。妊娠中には風疹Vaccineは接種できません。日本ではVaccine接種後2か月間は避妊することと規定されています。

i）麻疹抗体​
麻疹virusに対する抗体(免疫)の有無を調べます。妊娠中に麻疹に感染すると、子宮が収縮することにより、流産を起こすことが多くなります。抗体がない場合、Vaccine接種を推奨します。日本ではVaccine接種後2か月間は避妊することと規定されています。

j）ムンプス抗体​
流行性耳下腺炎(おたふくかぜ)の原因virusに対する抗体の有無を調べます。妊娠初期の感染では流産の原因となります。また低出生体重児が生まれることもあります。抗体が無い場合vaccine接種が推奨されます。日本ではVaccine接種後2か月間は避妊することと規定されています。

k）トキソプラズマ抗体
​妊娠初期にトキソプラズマ原虫に感染すると、流産や早産などのリスクが高まります。ペットの糞便や加熱が不十分な食肉などが感染経路となるため、抗体が無い場合、妊娠後は注意が必要です。トキソプラズマ予防Vaccineはありません。

l）肝炎virus
​B型肝炎virus抗原(HBs抗原)とHCV抗体を調べます。陽性であれば、肝機能検査(血液検査)および超音波検査を受けて現在の肝臓の状態を把握する必要があります。また、分娩後に母子感染予防の対策（児への免疫グロブリンやワクチン）をすることができます。

m）HIV抗体​
HIV（AIDS）の感染の有無を調べる検査です。HIVに感染に気づかず出産すると児への感染率は約30％です。妊娠前に陽性と判定されて、適切な対策をとると児へ感染率は1％以下で、ほとんどの赤ちゃんが感染せずに生まれてきます。HIV検査は必須です。

n）HTLV-1(ATLA)抗体​
ATL（成人T細胞白血病)をひきおこすウイルス（HTLV-1)抗体を血液検査で調べます。元々九州、沖縄地方での発症が多く、近年は全国での発症も増加傾向にあるといわれます。感染経路は授乳と性交です。母子感染を最小限に防ぐ方法は確立されていますので、妊娠前の受診が望ましいといえる検査です。