ウイメンズクリニック南麻布
港区 南麻布の婦人科,子宮頸部異形成(HPV),婦人科腫瘍,更年期,ピル外来,セカンドオピニオン外来

• 子宮内膜増殖症
• 子宮頸癌、膣癌
• 子宮内膜癌(=子宮体癌)
• 卵巣癌、卵管癌
• 外陰癌
• 子宮頚管ポリープ
• 子宮内膜ポリープ
• バルトリン腺嚢胞、バルトリン腺炎、バルトリン腺膿瘍
• 良性嚢胞性卵巣腫瘍
• 良性充実性卵巣腫瘍
• 感染症

• ホルモン(月経)異常

・クリニック内でのミスを無くすための努力

医療スタッフと受診者間で問題が起こる原因の一つはcommunication不足、確認不足です。
完璧な人間は存在しません。小さな事まで含めると必ずミスはあります。薬の処方間違い(薬品名、日数など)、検査内容が本人の希望と異なる、クリニック内での薬(ピル等)の渡し忘れ(受け取り忘れ)等です。問題が起こる場合、どちらか一方に100％原因がある場合は稀です。
そもそも日本語は表現が曖昧で、businessに不向きな言葉です。また、人前で自分の意見をオブラートに包む事無く「はっきりものを言う」こと自体「悪」とする日本独特の間違った文化もあります。日常会話なら仕方ないですが、クリニック内での会話は健康に関わる大切なcommunicationですから、日本文化を無視して、明確に遠慮無く、思った事を口に出して頂くよう御願いします。
また、診察室内では検査内容(血液検査項目含む)の確認、受付では支払い時の金額、おつりの確認、院内処方(ピルなど)の確認も、必ず御願い致します。毎日の仕事で100点満点をとり続けているミス無しの人間は居ません。私は受診者を家族と思って接しています。
また、当院のスタッフは、受診者の味方です。スタッフと受診者一丸となって、ミスをゼロにしましょう。ご協力宜しく御願い致します。
 

・電話で問い合わせ

電話では本人確認できないため、電話で診療内容(受診日、疾患名、検査結果、治療内容など)をお伝えすることが個人情報保護法で禁止されています。病院、医院には生命保険会社、役所、弁護士、銀行、知人(?)その他、色々な業種の人から電話がかかってきます。実は診療内容どころか、当院に来院されている事を伝えること自体、法律で禁止されています。医院は患者様の大切な情報を管理する義務(守秘義務)があります。電話再診など予め確認されている場合を除き、ご本人またはご家族が電話をかけてこられても、大変申し訳ありませんが、診療内容に関しては、お答えできません。守秘義務のためですので、ご理解して頂くよう御願い申し上げます。
 

・毎回保険証持参の御願い

保健医療制度は、保険証に基づいて行われます。後進国日本の保険証は電子化されておらず、会社退職後も「使用可能」です。クリニック側では、この「不正使用」の判断はできません。不正使用した場合、診察日の2か月後に加入保険組合(厚生省当局)からクリニックに「保険証期限切れ不正使用」の書類が届き、クリニックには「確認ミス」の指導が入ります(確認は不可能ですが)。そして、クリニックが患者様に替わって「有効期限が切れているのに保険で診療できるように」事務手続きを行います。本人は悪気がないかもしれませんが、「不正使用」は期限切れの定期券でバスに乗るような行為で違法です。全国の医療機関で本当に困っております。退職後に期限切れの保険証を持参されないよう御願い致します。
 

・保険証を忘れた(持参されなかった)場合の救済処置

保険診療とは、「診察日に実物の保険証を提示した後に、診療を受ける事」と規定されています。当日以外に保険証を持参されても、また実物以外の保険証(コピー等)を持参されても、保険診療はできません。当日保険証なしで診療を受ける場合は、全額自己負担(自費診療)になります。当院の自費診療費用は、保険診療費用の150%です(自費診療の割合はクリニックで自由に決められることになっています)。当院では保険証持参忘れに対して救済処置をとっています。救済処置には2つの方法があります。但し、全額は戻りませんので、ご注意下さい。一つは当院での手続き、もう一つは、ご自身が加入されている健保組合で行う方法です。当院での救済方法は、以下の通りです。

1. 実物保険証を診察日の月末までの火曜から金曜日(土日祝祭日を除く)の16時までに持参。これ以降に保険証持参された場合、当院での手続きは出来ません。例えば、月末が土曜で診療日であっても対応できません。また、翌月では対応が不可能です(保険請求の手続き終了後のため)。
2. 手続きにかかる時間：診療の合間にカルテの書き換えや再計算などの処理(患者様のための救済処置とは言え、カルテ書き替えは、本来規定違反です)を行います。担当医によるカルテ書き換え内容の確認、経理確認、時には社会保険庁、健保組合への連絡確認等に、少なくとも1時間以上(事務職員が一人休憩に入っている場合は2時間以上)かかります。
3. 返金額は、全額ではありません。カルテ書き替え、再計算等の事務手数料3300円が必要になります。診察日にお支払い頂いた金額から3300円を引いた額が戻ります。
4. 現在、他院でも救済処置は、慣習的に行われていますが、本来カルテを後で書き換える事は、規定違反です(厚生労働省当局)。患者様のために行われていますが、将来この方法も、出来なくなる可能性があります。
5. 保険証を、当院での規定日および時間内に持参出来ない場合は、ご自身で健保組合に連絡して対処して頂きます。その際、保険診療で計算された100%分は戻りますが、システム上、当院自費分の50%は返金されませんので、予め理解しておいて下さい。いずれにしても、保険証無しで診療を受けると、クリニックも、ご自身も、その後の救済処置はかなり大変です。来院される場合、必ず「毎回保険証持参」御願い致します。厚生労働省からのクリニックへの指導は、毎年厳しくなっております。保険証無しで、保険診療を受けて、自費で支払った後に、全額返金可能と安易に考えない様、お願い致します。

・処方箋の有効期限順守の御願い

処方箋の有効期限は「保険医療機関及び保険医療養担当規則」によって定められており、発行日を含めて4日間です。３月８日（水）に交付された処方箋だとすると、3月11日（日）が期限となります。注意すべき点としては、土日や祝日などが入ったとしても、考慮されない点です。そのため連休に入る際には特に注意が必要です。有効期限が切れてしまった処方箋は無効となるため、薬局で薬を受け取ることはできません。期限切れの処方箋を薬局に持参すると、以前は薬局が病院(医院)に問い合わせ、「処方箋期限を延長できますか？」と依頼するケースもみられましたが、厚生労働省からの通達もあり、現在は薬局でそのような対応は禁止されています。それにもかかわらず、期限切れの処方箋を薬局に持ち込まれる方もいます。期限切れの処方箋を持参された場合の薬局の対応は「期限切れです。薬局では何もできません」と答えるよう厚生労働省から指導されています。当院は、開院以来、患者様のためと思い、期限切れの処方箋の期限延長を許しすぎて、2021年に保険当局から指導を受けましたので、現時点では期限切れの処方箋に対する救済処置ができなくなりました。期限切れの処方箋を薬局に持ち込まないよう御願い致します。

処方箋を薬局に持参して薬を受け取るまで待てないという場合、とにかく、処方箋を薬局に持ち込んで下さい。後日薬を取りに来るという方法もあります。時間の方が大事なら郵送も可能です(送料はかかると思います)。また、有効期限内の処方箋をFAXしておいて、後日薬を渡してくれる薬局もあるようです。
処方せんネット受付サービス（スマホ等で処方せんを撮影して送る）という方法もあります。遠方から来院されている場合、当日薬局に処方箋持ち込んで、後日送ってもらうように交渉して下さい(送料がかかると思います)。処方箋切れは本当に大変です。
例えば、長期処方箋の場合は大ごとになります。ホルモン剤、降圧剤、糖尿病の薬等を180日分処方して期限切れになった場合、保険適用での処方箋は180日経たないと発行できません。即ち、180日間薬を服用出来ないことになります。
また、抗生物質の場合、同月内の処方は当然保険適用不可、通常は翌月も不可となり、少なくとも2月以上後にしか抗生物質は保険適用されません。本人は薬を服用していなくても、処方箋が発行されている限り、カルテ上(保険医療上)は薬を服用していることになります。既に保険適用で処方箋が発行された後なので、再発行は自費になります。処方箋の再発行が保険適用で行われると、いくらでも薬を受け取ることができるため、法律で禁止されています。
また、薬が睡眠薬、抗不安薬などの場合は、自費での再発行も不可能です。理由はお分かりだと思います。

連休前の診察日で診察終了時間が医院付近の薬局の終了時間を過ぎる場合など、医師が事情を認めた場合、例外的に処方箋発行時に期限延長を記載することは可能です。あくまでも例外処置ですので、通常の診療では処方箋の期限延長を記載することはありません。
また、処方箋発行後(会計終了以降)の期限延長記載は違法になります。また期限切れになった処方箋に、ご自身で日付を修正したり付け替えたりすることは「違法」となり処罰の対象になりますので、絶対に行わないで下さい。処方箋の有効期限は、当日から4日以内です。
紛失や「うっかり」を予防するためにも、医院を出た直後に薬局に処方箋を持参されるよう御願い致します。
 

次に当院の具体的な診療内容を説明致します。
基本的には、婦人科腫瘍を専門とするクリニックで、診療内容は以下のように分類されます。

前癌状態の診断と治療：当院が最も専門とする分野です。

1. 子宮頚部異形成：「異形成」自体は癌では無いので問題ではありません。一生高度異形成が続いても人生で困る事はありません。問題はただ一つ。癌化の可能性があることです。癌化するかは感染しているHPVの型で決まります。従って、HPVの型を詳しく調べる必要があります。もしhigh risk HPV(15種類ある)が検出されたら、それらを駆除(除菌)することが異形成の管理(治療)で最も重要です。日本では高度異形成はHPVの型に関わらす、全て円錐切除をすることになっています。しかしながら、円錐切除後は、生涯に渡り「子宮頚管狭窄(閉鎖)」という合併症が起こりやすいので、安易に行われるべきではありません。当院では、高度であっても、治療的組織診で治す努力をします。高度異形成の50％以上は円錐切除を回避可能です。治療的組織診でhigh risk HPVが駆除(除菌)出来ない、または高度異形成を軽度に改善出来ない場合、やむを得ず「日帰り円錐切除」を行います。その場合は、術後出血をしない、早産を予防するために頚管切除長を7mm以下にする(多くは5mm切除)、HPVを駆除(除菌)するために、円錐切除に加えて「拡大蒸散術」を行う、頚管狭窄を予防する特殊な縫合をする、等の工夫した術式で患者様が安心できるよう努めております。
2. 子宮内膜症(卵巣子宮内膜症=チョコレート嚢胞、子宮腺筋症)：卵巣子宮内膜症(チョコレート嚢胞)は卵巣癌を発症するriskがあります。ホルモン療法を開始したら、癌化は予防可能です。副作用管理を十分に行い、粘り強くホルモン療法(低容量ピル、またはLH-RH(Gn-RH)agonist(ゾラデックス,リュープリン)と厳重な食事管理を行い、長径5cm以上(10cmまでは)であっても、なるべく手術をしないで治す。子宮腺筋症は希に子宮筋層に癌が発生する場合があります。筋肉内に癌が発生するために、初期では細胞診、組織診で診断は出来ません。超音波、MRI(造影)で診断可能です。癌化の有無を定期的に確認して、ホルモン療法で寛解させます(治します)。子宮腺筋症は子宮全摘をしないで寛解可能です。
3. 子宮内膜増殖症(子宮内膜癌＝子宮体癌の前癌状態)：年齢にとらわれず、女性ホルモン(Estradiol=E2)があれば、粘り強く黄体ホルモン療法(MPA=ヒスロンH)と厳重な食事管理を行い、子宮内膜癌(=子宮体癌)を予防する。手術(子宮全摘)を回避するよう最大限努力する。成功率は約80%前後です。

悪性腫瘍の診断と治療

1. 子宮頸癌、膣癌：組織型(扁平上皮癌、腺癌、その他特殊型)、分化度(G1,G2,G3)、腫瘍径、進行期(I-IV期)を正確に診断して治療計画を立てる。初回手術で取り切れないと判断されても(腫瘍径>4cm,特殊な組織型、分化度3、等)、Cisplatin(Carboplatinでは無い)を軸とした抗癌剤を先行投与(術前化学療法)して、その後に根治手術を行い、全ての患者で根治を目指した治療方針を立てる。
2. 子宮内膜癌(=子宮体癌)：組織型(類内膜、明細胞、漿液性、粘液性)、分化度(G1,G2,G3)、進行期(I-IV期)を正確に診断して治療方針を立てる。類内膜型は、Cisplatin(Carboplatinでは無い)を基本とした抗癌剤(Cisplatin + Adriamycin ± Ifosfamide)治療(投与法も工夫する)で90%以上の効果が得られ、50%以上で肉眼的に癌は消失します。化学療法と骨盤から腎静脈のレベルまでの徹底したリンパ郭清(骨盤～傍大動脈リンパ節郭清)により、進行期4期であっても完治は可能。残りの組織型は、化学療法の効果が弱く、放射線療法も無効。手術で治すしかないので、根治のために拡大手術を行う。
3. 卵巣癌、卵管癌：組織型(漿液性、移行上皮、類内膜、明細胞、粘液性)、分化度(G1,G2,G3)、進行期(I-IV期)を診断して治療方針を立てる。Stage Iでは、初回から根治手術を行う。Stage II-IV期では、完治を目指すなら、初回手術は、診断(組織型,分化度、stage)を確定するための試験開腹(一側の卵巣卵管切除＋転移病巣の一部切除程度)にとどめ、病巣への血管(血流)を温存する。Gradeにかかわらず、漿液性、移行上皮、類内膜はCisplatin(Carboplatinでは無い)を主軸とした化学療法が良く効く(80%以上)。この化学療法と拡大手術で進行期IIIC-IV期でも70-75％以上は寛解(治った状態)に持ち込むことは可能です。術前化学療法が著効して、進行期がIIIC-IV期からI期に改善されても、化学療法前に癌が存在した部位(特に骨盤内)は広範囲に切除する。リンパ郭清は骨盤だけでは無く、腎静脈上縁までの傍大動脈領域のリンパ節郭清(骨盤～傍大動脈リンパ節郭清)を徹底する。明細胞、粘液性はCisplatinを含む化学療法が無効なので、Cisplatin化学療法はもちろん、Taxol/Carboplatin(TC療法)は適応外です。他の薬剤(CPT-11、MMC等)での化学療法を試みる。いずれにしても化学療法の効果に期待できないので、徹底的な拡大手術が必要である。
4. 外陰癌：外陰の膿瘍(おでき)と誤診される場合があります。Cisplatinを軸とする抗癌剤が有効です。この化学療法を手術前に行い(術前化学療法)その後に根治術を行います。
5. 全ての癌に於いて共通した注意事項：1)リンパ郭清は、samplingや乳癌のようなSentinel方式では無く、徹底した廓清を行う。婦人科腫瘍医は、腎静脈上縁までのリンパ節郭清が出来ることが基本。完治を目指すなら、子宮内膜癌(体癌)、卵巣癌、子宮頚部腺癌、腫瘍径3-4cm以上の子宮頸部扁平上皮癌では、術前化学療法が良く効いた場合も含めて、骨盤だけでなく、傍大動脈リンパ節郭清が必要である。2)婦人科癌は、一部の組織型(明細胞、粘液性)を除いて、抗癌剤が著効する。根治が困難とされるstage III-IV期であっても、手術前にCisplatinを軸とした抗癌剤を粘り強く行うと(術前化学療法)、原発腫瘍は縮小、転移は消失し、stageがIV期->III期->II期-＞I期に改善することは希ではありません。進行期がIII,IV1期であっても、簡単に諦めずに治癒(根治)を前提とした治療を受けるべきです。3)明細胞、粘液性以外の組織型は基本的に化学療法が著効する。抗癌剤の鍵になる薬(key drug)はCisplatinである。Carboplatinでは無い。Carboplatinの抗腫瘍効果がCisplatinと同等というevidenceは無い。

良性腫瘍の診断と治療

1) 子宮筋腫：先ず肉腫で無い事を確認する。筋腫は出来る部位により症状に特徴があり、治療方法も異なる。悪性では無いので、「子宮全摘」が本当に必要なケースは希である。日本では「子宮全摘」を行い過ぎの傾向がある。将来の事を考慮し、慎重に手術適応を決める必要がある。筋腫は女性ホルモン(Estradiol=E2)に依存した腫瘍である。閉経すれば解決します。閉経までをいかに管理(治療)するかにつきます。女性ホルモン(Estradiol=E2)を下げるか、女性ホルモン(Estradiol=E2)の働きを抑えるようなホルモン療法が治療の主体になります。なるべく手術をしないで管理します。
2) 子宮頚管ポリープ：電気メスによる日帰り手術。再発しないように、根元を焼灼する。ポリープに見えて、筋腫(筋腫分娩)であったり、希に悪性の肉腫の場合がある。摘出物の病理検査が重要。
3) 子宮内膜ポリープ：不妊の原因になり得る。悪性変化はしない。ホルモン剤で女性ホルモン(Estradiol)を下げると縮小する場合もある。不妊の原因にならない場合手術は不要。勿論妊娠希望が無い場合、治療は不要です。
4) バルトリン腺嚢胞、バルトリン腺炎、バルトリン腺膿瘍：バルトリン腺は、腟の入口から1～2㎝奥の左右(膣の入り口は円形に近いので時計の文字盤に見立てると5時と7時方向)に存在するエンドウ豆大の分泌腺です。バルトリン腺で作った粘液は、太さ2mmの導管(管)を通して膣壁の開口部から膣内に分泌され、性行為を滑らかにするための役割を果たしています。性的刺激で分泌量は増えます。バルトリン腺の病気の99%は良性ですが、希に悪性(バルトリン腺癌)の場合があります。

1. バルトリン腺が腫れた場合に注意すること：膣の入り口付近の外陰部が腫れて婦人科受診すると、多くの場合「バルトリン腺嚢胞(嚢腫)ですね」と診断されます。95-99%正しいですが、まれに腫瘍の場合があることを知っておく必要があります。良性腫瘍は脂肪腫、線維腫、膣壁嚢腫(嚢胞)です。悪性はバルトリン腺癌です。外陰部の腫瘤(でき物)を指で押すとプヨプヨと柔らかい袋状のものを触れ、痛みが無ければバルトリン腺嚢胞(または脂肪腫)、ちょっと触るだけでも強い痛みがあればバルトリン腺膿瘍の可能性が高いです。でき物がプヨプヨしないでしこり様の肉質のものであれば、腫瘍(良性か悪性かいずれか)の可能性があります。プヨプヨしない場合は、痛くなくても専門医を受診し、悪性(バルトリン腺癌)ではないことを確認する必要があります。バルトリン腺嚢胞やバルトリン腺膿瘍の一部に癌が存在する場合もあるので、バルトリン腺膿瘍(嚢胞)と診断され、穿刺や手術を受けた場合、内容液の細菌検査(培養)に加え細胞診や組織診などの病理検査を行い、癌を否定することが大切です。バルトリン腺癌は希ですが、めったに無いからむしろ注意が必要です。めったに無いと言っても、本人にとっては確率100%です。実際にめったに無いので、診断する医師もバルトリン腺癌を疑う事無く、嚢胞や膿瘍と思い込んで診察、治療するため、バルトリン腺癌の診断は手遅れになることが多いのが現状です。患者様の方から「バルトリン腺癌ではないですよね」と確認することが大切です。
2. バルトリン腺嚢胞：バルトリン腺の出口部分（開口部）が何らかの理由により閉塞することで、腺から分泌された液体が導管または腺自体に貯留し袋状に腫れた状態。袋に液体が溜まっているだけで菌による感染が無い場合バルトリン腺嚢胞といいます。炎症がない、即ち痛みがないので、治療は不要です。大きさは5mm～3cmくらいまで様々です。嚢胞は指で押すとプヨプヨと柔らかく軽度弾力性です。押しても痛みはありません。そのまま、10年以上経過することもあります。一生そのままの人もいます。バルトリン腺の開口部が閉塞してしまう原因としては、非特異的炎症、外傷（怪我など）、性交による内出血, 分娩時の物理的損傷、などが挙げられますが、原因不明がほとんどです。痛み(炎症)がない限り、治療は不要です。
3. バルトリン腺嚢胞で注意すべきこと：嚢胞は本来治療不要ですが、痛み(炎症)がないのに、出血など分泌物が出現してきたらバルトリン腺癌の可能性があるため、専門医を受診すべきです。検査は、分泌物あるいは嚢胞内を穿刺、吸引し細胞診を行うこと、MRI(造影)を行い、嚢胞内に腫瘍がないか確認する事です。バルトリン腺癌は希ですが、経過観察をすると致命的になるので、出血など分泌物が出てきた場合は早めに癌専門医を受診しましょう。
4. バルトリン腺炎、バルトリン腺膿瘍：バルトリン腺管の膣開口部に細菌が感染して発症する炎症です。原因は黄色ブドウ球菌(ニキビや水虫に生息、食中毒の原因にもなる菌)、連鎖球菌(喉や皮膚に生息している菌でA型溶血性レンサ球菌は人食いバクテリアと呼ばれています) 大腸菌, 酸素を嫌う嫌気性菌(バクテロイデス)、性感染症のクラミジア、淋病などの細菌が感染し導管に炎症が起きた場合バルトリン腺炎です。炎症が管の中を逆行性に広がり粘液生産のバルトリン腺の中に膿がたまって腫れあがった状態をバルトリン腺膿瘍といいます。バルトリン腺炎が起きた場合、管を通じてバルトリン腺にも炎症が及びバルトリン腺膿瘍は既に起きている場合が多く、逆にバルトリン腺膿瘍がある場合、バルトリン腺炎は既にあるので、これら二つを分けて対応する必要はありません。炎症(痛み、発赤)があるのに無治療経過観察あるいは放置すると、炎症は拡大し外陰部から下腹部におよぶ蜂窩織炎という重症炎症(入院治療が必要になる場合あり)を引き起こす場合もあります。従って、バルトリン腺炎、膿瘍は絶対に治療が必要です。
5. バルトリン腺炎、バルトリン腺膿瘍の治療方針：痛みがあって来院された場合、医師は一目で診断できます。診断は視診と採血です。通常白血球数が10,000/μL以上に増加しています。初回発症で、腫れ(膿瘍)が無い、あるいは1cm以下なら、先ず抗生物質と鎮痛剤で治療します。痛みが消失して、白血球数が正常化したら一端寛解です。以前も同じ部位に膿瘍があって再発した場合、抗生剤＋消炎鎮痛剤に加え、外科的処置が必要です。開窓術がベストです。
6. バルトリン腺炎、バルトリン腺膿瘍の外科的処置：外科的処置のポイントは、膿が溜まっている袋(バルトリン腺膿瘍)に簡単には閉じない大きめの穴(窓)を大きく開けて(5mm以上切開して)膿が二度と溜まらないようにするか、袋ごと摘出するかです。

• 穿刺：有効な治療ではありません。バルトリン腺膿瘍を注射針(18G)で突き刺して、中に溜まった膿を排出します。穿刺した直後から膿が出て痛みは軽減し楽になります。麻酔なしで直ぐに出来ますが、穿刺した穴は2-3日以内に閉鎖し、袋(膿瘍)は1週間もしないうちに元に戻ります。穿刺で完治することはありませんので、お勧めしません。
• 開窓術：バルトリン腺膿瘍に対する最も有効な治療法です。局所麻酔(キシロカイン0.5%, 10 ml)で行う、日帰り手術です。膿が溜まっている膿瘍(袋)の壁(なるべく膣の内側よりの部分)にレーザーまたは高周波電気メスで楕円形の穴を開けます。長径5mm以上開けると穴が閉じにくく、バルトリン腺内の膿が持続的に排出されます。穴が1週間以内に閉じると、この手術の有用性がありません。大きく開けるほど根治性が高いです。多くの場合、縫合術は不要ですが、出血が多い場合は解ける糸で縫合します。手術翌日受診が必要です。その後は、開窓した穴が閉じないこと、感染していないこと、止血状態の確認のため、少なくとも週に一度、2-3週間受診が必要です。開窓術の利点(advantage)は、バルトリン腺自体を摘出しないので、本来のバルトリン腺の分泌機能(膣にうるおいを与える)が温存されることです。開窓術を行う際に注意することは、希に膿瘍の部屋(袋)が2つ以上あり、袋が前後に並んでいる場合、手前の袋に開窓術で窓を開けるだけなので、奥の袋が残ってしまうことがあります。このような希な例を含めて完璧な管理をするためには、治療前にMRI撮影を行い、バルトリン膿瘍の袋(部屋)が一つしかないことを確認する必要があります。
• 膿瘍(嚢胞)摘出術：開窓術を行ってもバルトリン腺膿瘍の再発を繰り返す難治例や腺実質に腫瘤(腫瘍)が疑われる場合に行います。バルトリン腺膿瘍(嚢胞)に対する根治術ですが、手術中にバルトリン腺付近の静脈叢(血管)を損傷して大出血を起こすriskもあります。また、術後に血腫を作る等の合併症も起こり得ます。手術の難易度は高いです。そのため入院手術および術後管理が必要です。通常、術前日入院、術後2-3日目に退院です(3-4泊程度)。摘出した組織は病理検査を行い、悪性病変が無い事を確認する必要があります。バルトリン腺嚢胞をそっくり摘出する根治術ですから、再発は起こりにくいものの、分泌液が出なくなるため、性交障害の原因になる場合もあります。

5) 良性嚢胞性卵巣腫瘍：卵巣嚢胞(=卵巣嚢腫):卵巣の一部が袋状になり、中に液体または脂肪が溜まったできもの：中味がさらっとした水のような液体の場合:漿液性嚢胞(嚢腫)、粘り気のある液体の場合:粘液性嚢胞(嚢腫)、血液の場合：卵巣子宮内膜症(米国ではchocolate cyst)、脂肪がそのままか殆ど溶けた状態、その他、髪の毛、歯、甲状腺、気管支などを含む場合:奇形腫(皮様嚢腫).
6) 良性充実性卵巣腫瘍：充実性腫瘍は、75%以上が悪性ですが、25%は良性です。良性か悪性かは、婦人科腫瘍専門医なら超音波で、また経験豊富な放射線診断医ならMRI(造影)で診断可能です。線維腫と莢膜細胞腫が代表的です。良性なのに腹水や胸水が貯留することもあります。腹水があると、悪性と誤診される場合があります。

癌に見えて、癌ではない良性腫瘍

癌と間違えて(誤診されて)子宮や卵巣を摘出してしまうことがある->本来手術は不要の疾患です。

1) APAM(子宮ポリープ状異型腺筋腫)：子宮内膜癌(=子宮体癌)に見えて、実は癌では無い病気です。私は1997年にAPAM症例(24歳)を診断しました。最初の病理医の診断は「子宮内膜癌、類内膜型, G2」でした。私が勤務していた癌研大塚病院の病理医の診断も同じく「子宮内膜癌、類内膜型, G2」でした。私の診断は子宮内膜癌では無く、1996年に卵巣癌の研究目的で留学していたGeorge Washington University, Medical CenterのSteven G. Silverberg先生から教えて頂いた「癌に見えて癌では無い」APAMでした。予定されていた手術を術前日に中止し、その後1年以上厳重にfollow upして、子宮内膜癌を否定しました。APAMの確定診断をした後に、お子さんを二人出産され、50歳になられた現在も私が通常の定期検診をしています。当時日本では、殆どの医師がAPAMという病名すら知らない状況でした。APAMは粘膜下筋腫の仲間です。子宮全摘は不要です。腫瘤摘出後に妊娠も普通通り可能です。病理学的には、子宮筋腫の筋層内に子宮内膜の腺組織が混入(迷入)している状態です。内膜が本来あるべきところから、違う場所に混入(迷入)して居心地が良くないために腺組織の顔つきが変わって癌に見えてしまう、という病気です。筋腫の中に含まれている子宮内膜が、本来の子宮内膜に比べ、より癌化しやすいかは不明です。子宮内膜が毎月剥げ落ちる(外に出てくる)現象を月経といいます。内膜に出来るものは人間か腫瘍(内膜癌か内膜polyp)です。人間が出来たら「妊娠」と言います。腫瘍が出来たら内膜polypか内膜癌(体癌)です。毎月内膜が剥げ落ちて外に出てきたら(毎月月経があると)、人間も腫瘍も出来ません。従って、毎月ちゃんとした月経があると子宮内膜癌(子宮体癌)は発生しません。但し、本人が月経と思っても、4-5日で終わらず、だらだらと切れの悪い月経とか、いったん終わったと思ったのちに、また少量の出血がある場合は、内膜がきれいに全部剥げ落ちていない可能性があります。その場合、毎月月経があっても、剥げ落ちなかった内膜に癌が発生することはあります、従って、初日少し出血、2日目増量、3日目から減少、4-5日で終了という、きれいな月経のパターンなら大丈夫です。いつもと違ったパターン、特に切れの悪い月経は要注意です。担当医から「子宮内膜癌(子宮体癌)」の診断(宣告)を受けた場合に、毎月ちゃんとした月経がある時は、「月経が毎月あるので子宮内膜癌(子宮体癌)にはならないのでは？」と聞いて確認して下さい。質問に対して納得のいく説明がなければ、2nd opinionを受けて下さい。APAMの診断は、局所麻酔か全身麻酔をして、内膜全面掻爬かTCR (Trans Cervical Resection; 経頸管的切除術)で腫瘤を摘出します。TCRの方が確実です。お腹を切るのではなく、膣から子宮鏡で観察しながら、電気で腫瘤を切除します。毎月月経があるのに、病理診断が「子宮内膜癌(子宮体癌)」の場合、病理標本(プレパラート)を借用し、2ndopinion, 3rd opinionを受けることを推奨します。APAMと確定診断がついたら、治療は、粘膜下筋腫と同じ扱いです。検査で腫瘤(APAM)が取り切れた場合は、妊娠希望時期の直前まで食事療法のみで経過観察するか、低用量pillを内服して女性ホルモン(Estradiol=E2)を減らすか、黄体ホルモン剤を内服して女性ホルモン(Estradiol=E２)作用を抑える等の、再発予防策が必要です。APAM腫瘤が残存している場合は、治療として食事療法に加え、LH-RH(Gn-RH) agonist注射で6か月以上間閉経状態にして、残存APAM腫瘤を小さくします。その後に低用量pillか黄体ホルモン剤を内服してAPAMが再び大きくならないよう管理します。APAMは子宮筋腫の一種ですから、前癌状態と考えてビクビクする必要はありません。術後ホルモン療法で管理したら、普通に妊娠、出産出来ます。APAMが理由で帝王切開になることはありません。写真1,2がAPAMです。因みに写真3が、本当の「子宮内膜癌、類内膜型、G2」です。

写真 1 APAM

写真 2 APAM

写真 3 子宮内膜癌, 類内膜型G2


2) LEGH((Lobular endocervical glandular hyperplasia:分葉状頸管腺過形成):婦人科の悪性腫瘍の中でも特に予後不良の「子宮頚部腺癌」、あるいは子宮頸部腺癌の特殊型である「子宮頚部悪性腺腫」と誤診されることがあります。医師も患者も「癌」と思って手術するので、術後の病理診断が出て初めて癌ではないことが判明します。ところが、経験の少ない病理医だと、病理医までが、子宮頚部腺癌あるいは「子宮頚部悪性腺腫」と診断した場合は、どうしようもありません。婦人科担当医、病理医が癌と診断(誤診に気づかず)していると、患者様は知識がないので、「癌」ではなく「LEGH」では無いかと考えることはあり得ません。実は、これまでに全国の病院でそのようなことが起こっています。病理診断を専門とする病理医が誤診する場合も希ではありません。私が以前勤務した癌研病院の病理部でさえありました。不可抗力というしかありません。治療に入る前に、診断がいかに大切か分かって頂ければ有り難いです。また、病理医は常に、海外の論文、学会発表に目を通し、生涯勉強しなければなりません。


写真 4: LEGH:他院で癌 (子宮頚部悪性腺腫)と診断されましたが、癌ではありません。婦人科の専門医に対する啓蒙活動の一環として、学会で発表しました。


3) 上記2疾患の問題点：上記2つの疾患の問題点は、担当する婦人科医も病理医も、「癌」では無いのに、「癌」と診断した場合、永遠に「癌では無い=誤診」に気づかないと言うことです。勿論、後に病理に詳しい婦人科医、または病理医が、以前の標本(プレパラート)を見直せば、癌か癌では無かったか判明します。しかしながら、その場合、あくまでも臨床研究として学会あるいは論文で発表するだけであり、既に子宮摘出を受けた患者様に事実(真実)を伝えることは無いと思います。そのような事をしたら、日本という文化を考えると、婦人科学学会あるいは組織の中で生きていけなくなると思います。残念ながら、日本はそういう国です。癌では無かった患者様は、癌と信じて、術後あるいは、術後に抗癌剤治療まで受けて、その後、感謝しながら5年あるいは、それ以上通院されていると思います。やはり、病気は治療前に「正確な診断」を行うことが全てです。
 

良性と誤診される場合がある悪性腫瘍=見落としされやすい悪性腫瘍(癌)

癌に見えなくて、実は癌である。
1) 頚管ポリープと誤診されることがある子宮肉腫:子宮頚管ポリープ：20代の女性。ある大学病院で頚管ポリープと診断され、約2年間に10回以上、「ポリープ切除」して、経過がよくないため最終的に子宮全摘を施行。その後に亡くなられたcaseがあります。病理診断が正確に行われなかった事が原因です。担当医の技量不足、危機感不足が原因です。決してあってはならない医療事故です。病理の最終診断はポリープではなく「肉腫」でした。

対策：「頚管ポリープ切除」を受けたら、病理組織の結果を聞くだけでは無く、必ず書類で受け取ること。子宮頚管ポリープは再発しやすい事は事実ですが、ポリープ切除を1年に3-4回以上行うことは通常はありません。その場合は、病理レポートを持って2nd opinionを受けるべきです。また、頚管ポリープを切除したら、病理診断で頚管ポリープの根元に「腺癌」が見つかったcaseもあります。病理診断の重要性を理解して頂ければ有り難いです。

2)卵巣子宮内膜症(=チョコレート嚢腫)：卵巣子宮内膜症が癌化する事を、私は1990年に見つけ出し、学会で発表しました。それ以来「卵巣子宮内膜症=チョコレート嚢腫は卵巣癌の前癌状態である」と主張してきましたが、広く受け入れられませんでした。2004年に北海道婦人科腫瘍研究会に於いて「卵巣子宮内膜症(チョコレート嚢胞)は卵巣癌の前癌状態である」という演題で特別講演を行いました。少なくとも北海道では「卵巣子宮内膜症=チョコレート嚢腫は卵巣癌の前癌状態である」事を受け入れて頂いたような感じがしました。一部の先生は「前癌病変と言い切るのは時期尚早では？」と、まだ受け入れられないようでした。日本全体で卵巣子宮内膜症=チョコレート嚢腫は卵巣癌の前癌状態である」と認識され始めたのは、2006年です。私が病理学的に証明して以来、16年かかりました。今は、この事を否定される医師はいないと思います。それでも、大病院や画像診断センターで、既に卵巣癌が発生している卵巣子宮内膜症(=チョコレート嚢腫)において「卵巣癌」の見落としがあります。残念な事にこの文章を記載している当日(2023年3月)に卵巣子宮内膜症から発生した卵巣癌に気付かず、卵巣子宮内膜症として　黄体ホルモンル療法を受けている患者様が2nd opinionで来院されました。このcaseもいわゆる大病院での誤診です。決して難しい診断ではありません。日本の婦人科腫瘍の診断の精度に問題があります。学会で研究的な議論をする前に、病気の診断の勉強会を頻繁にすべきです。

 対策：経験ある癌の専門医であれば、経膣超音波で卵巣子宮内膜症(=チョコレート嚢腫)に癌が発生しているか分かります。嚢腫の内部に一部充実性部分がある場合は、癌か血液の塊(かさぶた)です。超音波診断でも診断は可能ですが、確認するには造影MRIがベストです。癌であると腫瘍を栄養する血管が豊富で造影剤が入っていきます。かさぶたであると、内部に血管がないので造影剤は入ってきません。造影剤を使用したMRIで　充実部分が染まれば癌です。経験のある医師なら超音波で内膜症か卵巣癌かを鑑別するのは難しくありません。むしろ容易です。超音波検査を受けて、担当医が明確な診断をしていないと感じた場合は、患者サイドから「造影MRI」を御願いして下さい。担当医が検査をしてくれない場合は、2^nd opinionとして、他医院の医師を探して受診して下さい。診断の際に、「卵巣子宮内膜症(=チョコレート嚢腫)です。癌は発生していません」と、説明されたら安心です。要するに、担当医が「癌化の可能性を意識して」診察していると患者様が感じ取れたら安心です。卵巣癌を発生する可能性に触れない場合は、担当医を変更すべきです。卵巣子宮内膜症(=チョコレート嚢腫)と診断されたら、「卵巣癌は出来ていないですか」と担当医に確認すること。卵巣子宮内膜症(=チョコレート嚢腫)は、全例治療が必要です。治療不要とされた場合も、2^nd opinionを受けて下さい。


写真5：卵巣子宮内膜症から発生した卵巣癌のMRI画像： このcaseは、他院で子宮内膜症(チョコレート嚢腫)と診断(誤診)されて腹腔鏡手術を受けた後に、私の勤務先に2nd opinionで受診されました。他院の初回手術前のMRI画像で容易に卵巣癌(矢印の部分が癌)と診断できます。私どもで卵巣癌としての大きい手術を追加して、完治しました。


写真6：典型的な卵巣子宮内膜症の超音波画像


写真7：卵巣子宮内膜症から発生した卵巣癌の超音波画像


写真8：卵巣子宮内膜症から発生した卵巣癌の摘出臓器


写真9：卵巣子宮内膜症から発生した卵巣癌の摘出臓器の割面


写真10：卵巣子宮内膜症(チョコレート嚢腫)から卵巣癌細胞が発生することを病理学的に証明した貴重な写真です。


写真11：卵巣子宮内膜症(チョコレート嚢腫)から卵巣癌が発生することを証明した貴重な病理写真。←の左側が内膜症の細胞、←付近で癌細胞に変化(化生)し、それより右側が卵巣癌細胞です。


写真12：卵巣子宮内膜症(チョコレート嚢腫)から卵巣癌細胞が発生することを病理学的に証明した貴重な写真です。←の左側が内膜症の細胞、←付近で癌に変化(化生)し、それより右側が卵巣癌細胞です。前の写真の拡大画像です。
 

感染症

 
1) 膣炎：乳酸菌を分解して膣内を酸性に保ち、膣内を守る大切な細菌をLactobacillus菌(発見者の名前を入れてデーデルライン乳酸菌)と言います。膣内を守る兵隊です。この菌は居ないと異常です。抗生物質の内服、過労、睡眠不足、ホルモン異常(Estradiolの低下)、性行為などで膣防衛隊であるLactobacillus菌が減少、または居なくなると、普段居ない様々な菌やカビ類が感染、繁殖します。自覚症状とおりもの(分泌物)を観察すれば直ぐに診断可能ですが、確定診断をするために、分泌物の培養検査を行います(保険適応、4-5日で結果判明).治療を要する代表的な菌は、カンジダ、トリコモナス、ガードネレラ菌、GBSなどです。

2) 子宮頚管炎：原因は大きく感染性のものと非感染性のものに分けられますが、感染性の頚管炎が問題です。原因の多くはクラミジアと淋病で、治療が必要です。卵管不妊の原因となるクラミジアと淋病の抗原(菌)そのものが子宮の入り口(子宮頚管)に感染しているかを調べます(抗原検査)。検査の方法は、内診して子宮頚管を綿棒で擦過します。陽性の場合は本人とpartnerともに抗生物質(ジスロマック、クラリスなど)による治療が必要です。陰性だからといって、クラミジア感染を否定出来ません。クラミジアは性行為で膣から侵入し、子宮頚管->子宮内膜->卵管->お腹の中(腹腔内)と上向性に感染拡大します。クラミジアに感染していても、頚管に菌が存在せず、卵管やお腹の中(腹腔内)に菌が感染している場合もあります。当然、頚管を擦過する抗原検査は陰性になります。この場合、血液検査で抗体を調べることにより感染が確認できます。従って、クラミジア感染の有無は、抗原(内診で子宮頚管を擦過)と抗体(採血)の両方の検査を行う必要があります。

3) 骨盤腹膜炎：細菌が骨盤内の臓器に感染し、その臓器を覆っている腹膜にまで炎症が及ぶ病気のことです。骨盤腹膜炎の主な原因は,性行為による細菌感染、子宮内留置器具具(IUD, Mirena等)の長期留置、開腹術(腹腔鏡手術)後の細菌感染です。特に近年は性行為による細菌感染(クラミジア、淋病)が原因となっているケースが多いです。そのため、性感染症は骨盤腹膜炎の原因として重要です。ここでは、頻度の多いクラミジア骨盤腹膜炎について説明します。最初に炎症(感染)を起こす臓器は子宮頸管(子宮頚管炎)です。次に子宮内膜(子宮の中)->卵管->骨盤内(お腹の中の底の部分)へと上向性に感染が拡大して行き、最終的には骨盤を超えて腹腔内(お腹)全体に炎症が及ぶこともあります。これらの腹腔内臓器は腟を通して外界とつながっているため、細菌感染を起こしやすいという特徴があります。典型的な症状は、激しい下腹部痛、嘔気、嘔吐、便秘、下痢、発熱、不正出血、水様性帯下(水っぽいおりもの)などですが、クラミジア感染症では、骨盤腹膜炎を発症しても腹痛などの自覚症状がない(無症状)か、あるいはあっても直ぐに消失する場合もあり、婦人科受診もせず治療を受けないため、慢性になることも少なくありません。女性が腹痛を訴えて、「ここが痛い」という明確な部位がない、あるいは痛みの部位が変化(移動)する場合、疲れた時だけ腹痛があり、痛みが自然に消失する等の場合、第一にクラミジア感染を疑います。クラミジアは生命には直接関係しませんが、卵管閉鎖や臓器の癒着によって不妊の原因になるので、妊娠希望のある女性にとっては一大事です。血液検査 (クラミジアに対する抗体検査) を行うだけで診断が確定することもあります。あるいは、クラミジアに有効な薬 (クラリス、ジスロマック等)による、治療的診断 (痛みが軽減したらクラミジア感染の可能性あり)も有効な診断方法の一つです。クラミジア骨盤腹膜炎を発症した場合、お腹の色々な部位に痛みが生ずるため、消化器内科を受診することも少なくありません。内科医がクラミジアの可能性を念頭においていないと、中々診断がつかず、CT,MRI,超音波、胃腸の内視鏡検査等で異常を認めず、様子を見ましょうとなる場合も少なくありません。患者様自身が腹痛の原因としてクラミジア感染が多いことを知っておく必要があります。クラミジアは、抗体が出来ても免疫は出来ないため、何度でも感染します。重症化すると右上腹部に炎症が広がり、肝臓の周囲に膿を作る腹膜炎(Fitz-Hugh-Curtis症候群＝入院必要) が発生することもあります。本当にやっかいな病気です。疲れた時に腹痛や腹部膨満感がある、 水様性帯下(水っぽいおりもの)、断続的または継続的な不正出血などの症状がある場合、クラミジアの抗原検査と抗体検査が推奨されます。その他、採血で白血球数検査、超音波、MRI等で、腹腔内に膿瘍が形成されていないか調べる場合もあります。治療の基本は、原因菌に対応する抗生物質の内服や点滴です。原因菌が不明の場合は、クラミジアと淋菌に対する抗生剤が選ばれます。腹膜炎も重症になると入院治療が必要になりますので、早期治療が大切です。クラミジア骨盤腹膜炎は、寛解しても卵管閉塞や臓器の癒着による不妊症や慢性の腹痛(疲労や睡眠不足の際に)、性交痛、腹部膨満感等が後遺症として残る場合があるので、やはり抗生物質による早期治療が大切です。抗生物質内服時の注意事項は、血液中の薬剤濃度を一定にするために、タイマーをかけて服用することす。例えばクラリス 2錠/日 x 14日の場合は、12時間毎(朝8時なら、夜は20時)に時間厳守で内服しないと十分な効果は得られません。抗生物質。ホルモン剤は、このように時間厳守で内服するよう御願い致します。

4) 性器ヘルペス：
●　外陰部から肛門周囲に痛みを伴う水疱ができます。表面が潰瘍性で専門医なら視診で診断可能です。湿疹は通常2-5mmですが、1mm程度の場合、診断がつきにくい場合もあります。原因は単純ヘルペス(HSV: Herpes Simplex Virus)で、1型（HSV-1）と2型（HVS-2）があります。初発の際は痛みや湿疹の広がりなどの症状は強烈です。鼠径部のリンパ節も腫れ、発熱、倦怠感もあります。血液検査をすると白血球が10000を超えることが多いです。再発時は初発時と比べて軽症になります。性器外ヘルペスとして、臀部や乳房（乳輪）にもできます。一度寛解しても(治っても)、疲れたり、睡眠不足などで免疫状態が低下すると再発します。初発時はValtrex 2錠/日を5日服用。痛みが強い場合リリカ 75ｍgを一日2回内服、めまいなどの副作用が出る場合はロキソニンやボルタレンで疼痛対策をします。そして、大切なことは、禁酒、十分な睡眠と栄養です。必ず寛解します。初発時の注意事項はジェネリック医薬品(バラシクロビル)を服用しないことです。効果が明らかに弱いです。全く効かないこともありました。初発で寛解後は、再発予防にValtrex 1錠/日を 最低1年間は服用します。その後の服用期間に規定はありませんが、欧米のdataから、初発から2年内服が推奨されます。
●　顔面神経麻痺の60%異常を占めるベル麻痺は、単純ヘルペスvirus(HSV)が原因です。Valtrex 2錠/日を5-7日服用。Valtrexの量以外の治療方法や注意事項は、下記のRamsay Hunt症候群と同じです。症状出現から治療開始までの時間で予後が決まります。出来れば症状出現から3-4日以内、遅くても7日以内に治療開始すると寛解率は高いです。一般にRamsay Hunt症候群より、軽症で予後良好です。

5) 帯状疱疹：
●　原因は水痘・帯状疱疹virus（VZV:Varicella Zoster Virus）。初感染時には水ぼうそうを発症し、その後virusが神経節に潜伏します。再発時は帯状疱疹を発症。主に顔面、頭部、胸背部から腹部、下肢などに発症しますが、感覚神経の存在する全身どこにでも発症します。皮膚の疼痛、違和感といった初期症状に続き、赤い発疹、水疱が出現します。但し、痛みがある場合、湿疹がなくても帯状疱疹の場合があることを知っておく必要があります(無疱疹性帯状疱疹).治療はValtrex 6錠/日を7日内服です。再発予防の場合と異なり、初期治療では、ジェネリック医薬品は使用しない方が良いです。会社によって効果が異なります。7日服用後は、Valtrex 1錠/日を半年から1-2年内服して、再発を予防します。
●　顔面神経麻痺の20％を占めるRamsay Hunt症候群は水痘・帯状疱疹virus(VZV)の再活性化により発症します。疲れ、睡眠不足、ストレス等で免疫が落ちると、おとなしくしていたvirusが暴れだし神経を障害します。顔面神経麻痺はvirusが顔の神経を襲ってくる病気です。注意すべき事は、痛み(耳の周囲が痛い)だけで、ヘルペスに特徴的な湿疹が出ない場合が多いことです。帯状疱疹の場合と同様にValtrex 6錠/日を7-14日内服。これにPrednisoloneを60ｍg (朝30mg, 昼30mg)x 3日、40mg (朝20mg, 昼20mg) x 3日, 30m (朝15 mg, 昼15mg)x 3日、20mg(朝10mg, 昼10mg) x 3日、10mg (朝5 mg, 昼5 mg)x 3日、5 mg(朝5 mg)x 3日という方法で内服します。顔面神経麻痺のため、まぶたが閉じなくなり、涙も排泄されなくなるためdry eyeの状態になります。症状出現時には、目にゴミが入ったかのような痛みを感じます。この時点では、顔面神経麻痺に気付く人は少ないです。目を洗浄しても改善しません。それどころか、洗浄すると痛みは増強します。他の人から、瞬きしても片目が閉じないことを指摘され、顔面神経麻痺に気付くことが多いようです。このdry eyeに対しては、ヒアレイン点眼薬0.1% (0.3%は粘張性が強く不適切)を10回/日以上点眼する。仕事中はdry eye予防にゴーグル(内側を濡らす)を使用。睡眠時はニチバン メパッチクリア M 30シート(Amazonで購入可能)を使用する。症状出現してから一日でも早く、ValtrexとPrednisoloneを内服することが寛解するか否かの決め手になります。出来れば3-4日以内、遅くても7日以内に治療開始すれば寛解率は高いです。Valtrex 6錠/日を 7-14日内服後は、Valtrex 1錠/日を再発予防に6か月から1-2年間は内服します。この2剤以外には、メチコバール500ｍｇ:3錠/日、アデホス60mg 3錠/日、カルナクリン50mg 3錠/日を治療開始から1-6か月間内服した方が良いです。

ホルモン(月経)異常

1)月経異常(生理不順)：「正常な月経の範囲外にある状態」をいいます。一般的に正常の月経周期は25～38日、持続日数は3～7日、月経時の血液量の正常な範囲は20～150mlと言われています。月経異常（生理不順）は、月経と次の月経までの期間(周期)の乱れ(期間が長い、短い、不規則)、月経の持続期間(短すぎる、長引く)、月経の量(少ない、多い)、月経血に固まり(凝塊)が含まれているか、月経の始まり方の異常(出始めがじれったい)、終わり方の異常(切れが悪い)等、色々なpatternがあります。
【頻発月経】前回の月経から24日以内に次の月経が始まる性周期
【稀発月経】39日以上たっても次の月経が始まらない状態
【無月経】3ヵ月以上月経がない状態
【閉経】最終月経から１年以上月経が来なくなった状態を閉経といいます。日本人女性の閉経年齢は45～55歳が普通です。40歳未満の閉経は早発閉経と診断され、骨粗鬆予防、冠動脈疾患、動脈硬化予防のためにホルモン補充療法(HRT)が必要です。一方、55歳以上になっても月経周期がある女性では、乳癌のriskが高くなります。
 
2) 多嚢胞卵巣：女性が男性と同様に仕事をするようになった1990年代から急増しています。先天性(遺伝)、継続的なstress, 夜更かし、体脂肪の増加などが原因です。3か月以上月経が来ない場合、子宮内膜が剥げ落ちないので、若くても子宮内膜癌(体癌)発症のriskが出てきます。最近10年間で24歳～35歳の子宮内膜癌症例が5例あります。無月経が2か月以上続く場合は、子宮内膜癌予防目的で低用量pillを内服して毎月子宮内膜を剥がす事が大切です。多嚢胞卵巣の状態であると、単純に年間の排卵回数(5-9回/年)が正常女性(13回/年)にくらべ、4～8回少ないため、性行のタイミングがとりにくく、妊娠出来る確率が下がりますが、基礎体温を測りながら経験的にタイミングを予測する、排卵誘発剤を使用する等で、大がかりな不妊治療をしなくても、普通に妊娠可能ですから、心配し過ぎないようにして下さい。通常は妊娠希望の時期の直前まで低用量pillを服用し、最後の1錠を服用して7日目にtryすると妊娠の確率が高いです。これで成功しない場合、その次から自分の周期に戻るため、timingを細かに見ていくか、排卵誘発剤を使用するか、年齢を考慮しながら方針を決めていくことになります。多少苦労(苦戦)するかも知れませんが、当院に於いて妊娠希望のある多嚢胞卵巣患者様で最終的に妊娠出来なかったcaseはありません。 

3) 更年期障害に対するホルモン補充療法(HRT)
Hot flash(ひどくなると熟睡している夜中に汗をかいて目覚める)、情緒不安定、鬱(うつ)、等の症状が出ても更年期障害とは限りません。甲状腺疾患、の場合もあります。自身で判断するのでは無く、脳下垂体―卵巣系のホルモンと甲状腺ホルモンなどを採血して、脳下垂体系FSHが61 mlU／mL以上に上昇(因みにFSH:0-20:若い、21-60:更年期、61以上: 閉経)、Estradiol=E2が低下(<10 pg/ml)であれば、女性ホルモン欠落症状としてHRTの適応ありと判断できます。E2が40 pg/ml以上あるのに、HRTで女性ホルモン(Estradiol=E2)を投与すると、E2がtoo muchになり(若返り過ぎて)危険です。また、HRTを開始したら、定期的(少なくとも年に一回、出来れば6ヶ月毎)に採血をして、血液中のE2濃度のmonitoringをします。採血の目的は、HRTの安全性checkです。HRTの目的は、hot flash等のつらい更年期症状の改善、骨粗鬆、動脈硬化、冠動脈疾患の予防にあります。そのための必要最小限の女性ホルモン(Estradiol=E2)の濃度になっているか(適正なホルモン濃度であるか)の判定をします。「若返り過ぎていないか」確認します。60歳の女性がHRTを受けて20歳になったのでは危険です。せいぜい40代に戻しましょう、という感じです。若返り過ぎると、乳癌などホルモン関連疾患を発症することになります。HRTを始める前に、E2が10 pg/ml以下である事を確認する。HRTを開始したら、定期的(少なくとも1年に一度、出来れば6か月毎)に採血して、若返り過ぎていないか、丁度良いか、あるいは不十分か確認する。またEstradiol＝E2投与の合併症である血栓が無い事の確認も必要です。採血を受ける時期は、真夏(7-8月)か真冬(12-2月)がお勧めです。血栓は夏と冬に多いからです。夏か冬に血栓の検査が異常なければ、一年中安心です。

血液ドック（血液検査）

いわゆる人間ドックで行われる血液検査の必須項目は、血算 (白血球、ヘモグロビン,血小板数)、肝腎機能、脂質(コレステロール)、糖尿病検査です。これらの検査も大切ですが、もっと切実で直接生命に関わる検査項目は、癌を見つける腫瘍マーカー、血栓マーカー (心筋梗塞、脳梗塞、肺梗塞の予知マーカー)、心不全マーカー(突然死の予知マーカー)です。これらの検査こそ、人間ドックの必須項目にすべきです。ところが、日本の多くのドックに於いて、腫瘍マーカー (多くの場合3-5項目)と心不全マーカーはOptionにされており、必須項目に含まれていません。そして血栓マーカー (d-dimer) に至ってはoptionにもなっていません(受けることが出来ません)。生命に関わる、癌、心不全、血栓が必須項目になっていないのでは、人間ドックを受けても安心感が得られないということになります。そこで、当院では、これら生命に関わる3項目を血液ドックとして行っております。

更に、最近急増している膵臓癌のrisk検査も開始しました。膵臓癌は2016年女性の癌死因の第6位でした。3年後の2019年の時点では第3位。毎年1ランクずつ上がっています。これまでの上昇率でいくと、2023年には1位になると推定されます。現在婦人科腫瘍全体(子宮頸癌、体癌、卵巣癌、その他全部合計して)での年間死亡数は約10,000人で、女性の膵臓癌死亡者数は約20,000人です。2021年の時点で、女性が膵臓癌で死亡する数は、婦人科癌全体の死亡者数の2倍です。そしてその比率は、増え続けています。正に「非常事態宣言」です。Stage I(腫瘍径<2cm)での5年生存率が45%、即ち早期発見されても全員は助からない癌です。最早、他の癌のように早期癌を発見するための癌検診だけでは安心できません。どうすれば良いか。対策は危険因子を見出してその因子を排除して膵臓癌を予防するしかありません。危険因子は、riskの高い順に1) 慢性膵炎(多くは無症状):健常人の13倍危険、2)家族性 (遺伝):7倍危険、3) 膵嚢胞(IPMN含む):3倍危険、4）肥満:2.8倍危険、5) 糖尿病II型:2倍危険、6) 喫煙:1.7倍危険、7) 過度の飲酒 (Beer:900ml以上、Wine:グラス3杯以上は危険):1.2倍危険、などです。膵炎が最も危険であることが分かります。

肥満は自分で分かるので、自己管理を御願いします(白米、白いパンを食べない。茶色い米、ライ麦パンを食べる)。糖尿病も会社や自治体検診でHbA1Cを調べてもらえるので確認し、異常であれば管理して下さい。急性膵炎は腹部から背中にかけての激痛があります。慢性では、無症状、症状があっても生活に支障が無く、本人が気づかないこともあります。採血で膵臓から分泌される3種類の酵素(膵アミラーゼ、膵PLA2, リパーゼ)を調べることで潜在的な膵炎を見つけ出す事が出来ます。2022/10から測定開始しましたが、5-6人に一人陽性者が検出され、あまりの多さに驚いています。膵酵素上昇例では、先ず膵臓癌の超早期(Stage 0期)の発見に真剣に取り組んでいるAIC八重洲クリニックでMR-CP (Magnetic Resonance Cholangio-Pancreatography:膵臓疾患に特化したMRI)を受けて頂き、膵嚢胞、膵IPMN,主膵管拡張の有無等を詳しく診断してもらいます (保険適応です)。その結果で、膵臓癌専門医を紹介するか、AIC八重洲クリニックでfollow upするか決定します。無症状の時点で厳重管理し、膵臓癌を予防することは不可能ではありません。35歳以上の方は全員、また家系に膵疾患がある場合は40再未満でも、膵癌危険因子検出の血液検査をお勧めします。膵酵素の測定(血液検査)以外に、長鎖脂肪酸（健康な状態から膵臓癌に移項する段階で減少する脂肪酸のこと）を測定することにより膵臓がんのリスクを判別する「Prodrome-PAC」という検査(血液検査)もあります。膵酵素の異常が検出された方、及び家族歴、糖尿病、Heavy drinker等、現時点で膵臓癌のriskの高い方は、膵酵素検査に加え、「Prodrome-PAC」検査も受けられた方が良いと思います。

名医紹介

婦人科疾患で手術が必要になった場合、また婦人科以外の疾患 (特に生命に関わる癌、心臓病等)にかかった場合、名医を直接紹介しております。病院宛の紹介状だと、どの医師が診察、治療、手術するか不明です。日本では病院ランキングというものがありますが、参考にしかなりません。治療(手術)をするのは病院ではなく、医師です。当院からは、本人の希望がない限り、病院への紹介状は書きません。信頼できる名医を直接紹介します。

セカンドオピニオン

医療制度の問題で基本的に自費診療とされています。保健医療制度上、患者様が入院中の場合、医療保険証は他施設で同時に使用できないようになっています(厚生労働省)。入院中でない場合、話だけ聞く自費診療の2nd opinionよりも、通常の診察を保険診療で受けられる方が良いと思います。当院ではご本人が来院された場合 (入院中の外出は不可)、自費診療にするか、保険診療にするかを相談させて頂いた上で2nd opinion的診療を行っております。

●良性腫瘍：特に子宮筋腫、卵巣子宮内膜症の2疾患は2nd opinionを受けられる事を推奨します。日本では、不要な手術(over treatment)が多過ぎると感じております。例えば50歳前後で子宮筋腫に対する子宮全摘は基本的に不要です。閉経すると筋腫は縮小し(消失はしませんが)、筋腫で困ることは無くなるからです。また、卵巣子宮内膜症も、子宮筋腫と同様に, 本来ホルモン療法が主たる治療法です。手術では完治しません。必要性があって、手術をした場合でも、術後に女性Hormoneを減らすか無しにする治療が必要です。また、手術 (腹腔鏡下嚢胞切除等)を行うと、お腹の中に癒着が必ず起こります。内膜症で元々腹腔内(骨盤内)は、大腸、卵巣、卵管等の臓器が周囲の腹膜や膀胱などに癒着しています。手術で癒着を剥がしても、また癒着しますし、手術を繰り返すたびに癒着の範囲が広がっていきます。腹腔内(骨盤内)の癒着は、生涯にわたり、腸閉塞、便秘、慢性の腹痛等を引き起こす原因となります。特に高齢になってからの腸閉塞は致命的です。卵巣癌が強く疑われる等、明確な適応 (必要性)が無い限り、手術は避けたほうが良いです。時間はかかりますが、ホルモン療法 (LH-RH agonist:ゾラデックス、リュープリンなど、LH-RH　antagonist:レルミナ錠, 黄体ホルモン療法:ディナゲスト、低容量pill)で管理可能です。手術すること無く、根治も可能です。

●悪性腫瘍：子宮頸癌、子宮内膜癌 (体癌)、卵巣癌、卵管癌、腹膜癌、腹膜偽粘液腫、膣癌、外陰癌等が対象です。重要ポイントは、「腫瘍の性質と進行期」、「抗癌剤」、そして「術者」です。

(1) 腫瘍の性質と進行期: 性質とは「たちの悪さ」です。組織型と分化度で決まります。子宮頸癌を例にとると、組織型が、扁平上皮癌と腺癌では全く性質が異なります。腺癌の方がより悪性度が高いです。更に、扁平上皮癌でも、腺癌でも、分化度 (どのくらい正常細胞からからかけ離れた細胞になっているか) により、抗癌剤の感受性、進行速度 (再発しやすいか、または再発までの時間)も異なります。分化度(Grade)は1-3に分類されます。Grade 1が一番おとなしく(治りやすい)、Grade 3は進行が早く(抗癌剤の効果持続期間が短い) 再発しやすく、厳重管理が必要です。治療後の通院期間も、Grade 1が3-6ヶ月毎とすると、Grade 3なら、治療後しばらくは毎月通院が必要です。

進行期はstageとして表現されます。Stage I, II, III, IV期と4段階に分類されます。Stage I:腫瘍が発生部位に留まっている状態、stage IIは原発巣からはみだして、周囲に浸潤進行している状態ですが、骨盤内や腹腔内の広い空間までは浸潤、転移していない。 stage IIIは、臓器が存在するスペース (骨盤～腹腔内)に広がっている状態、stage IVは全身転移している状態です。頸癌を例にすると、Stage II-IV、またstage Iでも腫瘍径>3～4 cm以上の場合は、手術や放射線のように、局所療法で完治させることは困難です。手術では臓器を摘出します。その際に臓器につながっている血管を結紮(しばって)、切除します。手術後に摘出臓器周辺に癌組織が残存している場合、血流が低下しているために、投与された抗癌剤は癌組織に届かなくなります。進行癌Stage II-IVやStage Iでも病巣が大きい (腫瘍径 > 3～4cm) 場合は、Cisplatinを含む抗癌剤治療を手術前に行い、腫瘍を縮小あるいは肉眼的に消失させてから根治手術を行う方が治療効果は大きいです (術前化学療法－＞根治術)。抗癌剤を2回 (2クール)投与して有効性が確認されたら、4-6回 (出来れば5-6回) 投与した後に、根治手術を行う。根治術のポイントは、術前化学療法が著効して肉眼的に腫瘍が消失した場合でも、原発臓器周囲の腹膜を広範囲に拡大切除することと、領域リンパ節の徹底した郭清です。

●既に一通りの治療(手術、化学療法、放射線療法など)が終了した後の残存病巣に対する治療も皆無ではありません。使用した抗癌剤の使い方も工夫すると効果が得られる場合もあります。残存した病巣が1カ所か、複数か、またある程度の範囲内にとどまっている(限局性)か、全身に広がっているかを画像診断 (MRI-DWI＋高性能CT)　で正確に診断する必要があります。癌の広がりで治療戦略が異なるからです。通常の治療が全て終了した後に、残存している腫瘍に対する治療は、まず「投与法を工夫した化学療法」です。これに分子標的薬等を併用する場合もあります。そして有効性が確認出来た場合、病巣が1カ所または、数カ所に限定(局在)している場合、手術も不可能ではありません。医学は進歩しています。簡単に諦めない事が大切です。

(2) 抗癌剤：婦人科腫瘍は、ほとんどのタイプで抗癌剤が有効です。良く効きます。腫瘍を残すような不完全手術後でも、抗癌剤で残存癌組織が完全に消滅する事も稀ではありません。問題はどの薬(薬剤選択)をどのように使用するか(投与法)です。同じ薬であっても使用方法によっては、十分な効果が得られません。治療の鍵は「プラチナ製剤(Platin)」です。Platinには、数種類あります。主に使用されているplatinは、Cisplatinと Carboplatinです。日本では米国GOGのdataに基づいて、Carboplatinが多くの施設で使用されていますが、推奨出来ません。

癌に対する効果は、Cisplatinが100%とすると、Carboplatinは70%位です (効くけれども癌が消え切らない、という状態が多い)。効果も投与法、投与量によって異なるので、細かい管理が必要です。抗癌剤は単独ではなく、他剤と併用される場合が多いです。他の薬の効果はCisplatinに比べると小さいです。実は、多剤併用してもCisplatin単独の成績を上回るdataは得られていません。併用化学療法を行う場合、副作用対策としてCisplatinの投与量が減るようでは本末転倒です。

●癌治療は0点か100点しかありません。子宮頸癌、子宮内膜癌 (体癌)、卵巣癌、卵管癌、腹膜癌、膣癌、外陰癌に対する化学療法に於いて、鍵を握るのはCisplatinです。Carboplatinではありません。Cisplatinの投与法を工夫して、一定期間(1クール:3-4 週間)にどれだけ沢山投与出来るかが大切です。 Cisplatin:60-70 mg/m2 (体表面積)/3-4週　程度を維持して5-6 クール投与出来れば、十分効果が得られます。Cisplatinが効かない例外があります。組織型が、明細胞、粘液性の卵巣癌と子宮内膜癌(体癌)、子宮頸癌および腹膜偽粘液腫です。1990年代から研究が続いていますが、未だ有効な薬剤は開発されていません。私が癌研大塚病院時代に研究して有効性が見いだされた薬剤はCPT-11, MMC, 5-FUなどですが、Cisplatin程の効果は得られていません。緊急の研究課題です。

(3) 術者：手術先行型治療でも、抗癌剤治療後であっても、「何処の病院」ではなく「誰」が、手術を行うかで運命(予後)が決まると言っても過言ではありません。例えば、子宮頸癌に対する、「広範子宮全摘術」という術式でも、誰が行うかで術式自体がちゃんとした「広範」になってない場合もあります。またその際に行う「リンパ節郭清」も術者の技術が未熟だとリンパ節が十分にとれてない(郭清されていない)こともあります。手術はやり直しができません。術者選びは、極めて重要です。

●前癌状態の高度異形成に対する「円錐切除術」も誰が行うかで成功率も合併症 (術中、術後の大量出血、子宮頚管狭窄症または閉鎖)も大きく異なります。他院で「円錐切除は簡単ですよ」「誰がやっても同じですよ」という説明を受けたと患者様から聞くことがよくあります。異形成の説明の欄で記載したように、婦人科では、ある意味、最も難しい手術です。第一に、何処まで (何mm) 切れば、治るのか世界中のどの医師も分かりません。あくまでも経験に基づく手術です。開腹や腹腔鏡下で、子宮や卵巣を摘出する手術は「摘出するだけ」ですから、医師にとって「やりやすい手術」です。円錐切除は、「残す手術」です。切りすぎると「早産になる」。一方、残しすぎると「異形成もHPVも取り切れない」。患者様からの要求は、「ちゃんと悪いところを取り切って下さい。でも、早産になったら困るので取り過ぎないで下さい」です。何処まで切れば、異形成もHPVも取れるのか分からない状態で手術は行われます。婦人科で最も難しい手術です。円錐切除こそ、経験ある医師を選ぶことが大切です。良性腫瘍でも同じです。医師選びは大変な作業です。早く手術をするのではなく、多少時間をかけてもbest Surgeonを探すことが大切です。繰り返しますが、手術はやり直しがききません。